めさーじゅでは、座談会や試食会などに参加をしていただける会員様、
“「めさーじゅCLUB」第一期生”　を大募集！！
めさーじゅが大好きな、あなたのご応募お待ちしております！

お申込者情報を入力してください
※お名前：	(姓) (名)様
お名前(フリガナ)：	(姓) (名) 様
※E-mail：	（PCのE-mailアドレスをご記入ください）
※年齢：	歳　 （20歳未満の方はご応募できません）
※生年月日	年 月 日（西暦）
※ご自宅住所：	〒 - （半角数字）
	番地まで詳しく
	アパート名など
会社名：
※連絡先電話番号：	自宅　 会社 携帯
※昼間つながるTEL （携帯など）：	- -  （半角数字）
備考：	質問などあればご記入ください。
以下のアンケートにもお答えください。 　(既存の会員様はご記入されないようお願いいたします)
職種
同居家族構成	一人暮らし　 家族と同居　 その他
1ヶ月に自由に使える金額の範囲
仕事帰りに食事にいくエリア	博多　 中洲　 天神　 大名　 警固&赤坂　 今泉 その他
外食の回数	毎日　 週に2〜3回　 週に1回　 月に2〜3回　 月に1回　 その他
お酒はのみますか？	Yes　 No
何を飲みますか?
メールはどこでしていますか？	会社　 自宅　 携帯
ブログに興味はありますか？	Yes　 No
sns（ソーシャルネットワーキングサイト）に興味はありますか？	Yes　 No
インターネットはどれくらいの頻度でみていますか？
エステについて教えて下さい	現在通っている　 以前通っていた 興味はあるが通ったことはない　 興味なし
エステに通う目的は？	リラックス　 痩身　 脱毛　 その他
愛読しているファッション誌は？
下記のジャンルで興味のあるものを選んで下さい。 （いくつでも選んで下さい）	旅行（国内） 旅行（海外） 化粧品 グルメ サプリ ショッピング ファッション インテリア 車 映画 音楽 読書 舞台 アート テレビ PC 携帯 スポーツ 財テク（株など） 資格取得 習いごと　 エクササイズ・ヨガ　 リラクゼーション　 ダイエット　 その他
めさーじゅCLUBで参加したい活動を選んでください。 （いくつでも選んで下さい）	新商品のモニタリング エステ体験 グルメ体験 企画・商品開発 情報提供 友達作り イベント参加 合コン 旅行 その他
ビューティ体験を希望ですか？	はい　 いいえ	※誌面にて顔写真を掲載させていただきます。
めさーじゅクラブでやってみたいことは？
※次ページで、必ず写真を添付してください。